Therapie der PAVK
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei der Schaufensterkrankheit?
Die Therapieentscheidung ist abhängig vom Beschwerdebild, der individuellen Situation des Patienten (Beruf, Hobbies) sowie von der Lokalisation und der Morphologie der Stenosen bzw. Verschlüsse.
Es stehen konservative, interventionelle radiologische und gefäßchirurgische Therapiemaßnahmen zur Verfügung:
Praktische Empfehlungen für den Patienten:
- Ständige Inspektion der Füße
- keine lokale Wärmeanwendung
- Vorsicht bei der Pediküre
- Fußpilz behandeln
- Gut passendes Schuhwerk
- nicht Barfußgehen
Konservative Behandlungsmöglichkeiten bei PAVK:
- Ausschaltung der Risikofaktoren, Geh- und Bewegungstraining,
- Sekundärprävention mit Thrombozytenfunktionshemmer (Azetylsalizylsäure, Clopidogrel).
- Viskositätsverbesserung durch hyper- oder isovolämische Hämodilution bei hohem Hämatokrit - Wert (>48 %)
Bewegung fördert aktiv die Durchblutung
Im Stadium des intermittierenden Hinkens ist regelmäßiges und konsequentes Gehtraining und ein entsprechendes gymnastisches Übungsprogramm Mittel der Wahl. Sie sollten im Alltag jede Gelegenheit nutzen, sich regelmäßig und so oft wie möglich zu bewegen. Das Gehtempo, Gehstrecke und Steigung sollten nicht zu starken Schmerzen in den Beinen führen. Am effektivsten ist das sogenannte Intervalltraining. Durch die aktive Bewegungstherapie eröffnen sich um den Gefäßverschluß herum kleine Blutgefäße und erweitern sich. Wir sprechen von einem Umgehungskreislauf (="Kollateralkreislauf"). Außerdem kommt es durch eine regelmäßige Bewegungstherapie zu einer Blutumverteilung zugunsten schlecht versorgter Beinmuskeln. Schließen Sie sich einer ambulanten Gefäßsportgruppe an. In vielen Städten gibt es bereits, von der Deutschen Gesellschaft für Gefäßsport und von der Deutschen Gefäßliga initiiert, solche Gruppen.
Wie können verschlossene Blutgefäße wieder eröffnet werden?
Kathetertechniken:
Darunter sind Verfahren zu verstehen, durch die vorhandene Engstellen oder Verschlüsse beseitigt werden: Die Ballon-Dilatation (sogenannte PTA) ist eine der Standardmethoden zur Behandlung der PAVK.
Dabei wird zunächst ein Katheter - meist von der Leiste aus - durch die Engstelle oder den Verschluss geschoben. Dann wird ein Ballon aufgepumpt, der die atherosklerotischen Engstellen zur Seite drückt. Damit wird der Engpass beseitigt und die Arterie wieder erweitert.
Die Vorteile der Kathetertechnik für den Patienten sind:
- Der Eingriff erfordert keine Allgemeinnarkose
- Es ist nur eine kurze Krankenhausbehandlung erforderlich
- Der Eingriff kann mehrfach wiederholt werden
Mögliche Komplikationen
Schwerwiegende Komplikationen wie Bildung von Blutgerinnseln, Nachblutung an der Einstichstelle, Gefäßverschluß und -verletzungen durch den Katheter, Ballon oder andere Instrumente, sind selten. Das gleiche gilt für Überempfindlichkeitsreaktionen im Bereich von Herz - Kreislauf, Darm oder Nieren.
Nach der Behandlung ist Bettruhe für 24 - 48 Stunden erforderlich. In dieser Zeit muss ein Druckverband belassen werden.
Nach der Ballondilatation:
"Stützkorsett" hält die Arterien offen
Bisher war es ein Dilemma der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA), dass sich die erweiterten Blutgefäße nach einiger Zeit wieder verengten. Ein flexibles Drahtgeflecht, das aussieht wie ein "Lockenwickler", soll dem entgegenwirken und die Arterien dauerhaft offen halten. Stents sind Gefäßprothesen bzw. -Stützen, die zur Abstützung der Gefäßinnenwand dienen.
Im Gegensatz zu den chirurgischen Prothesen wird der Stent nicht operativ eingesetzt, sondern mit einem kleinen Lumen von nur wenigen mm Durchmesser ins Gefäß eingebracht und an der zu behandelnden Stelle auf den benötigten Größendurchmesser mit einem Ballonkatheter aufgedehnt.
Der langfristige Erfolg einer Ballon-Dilatation oder Bypass-Operation hängt wesentlich davon ab, wie konsequent die der Gefäßerkrankung zugrunde liegenden Risikofaktoren behandelt werden. Wie lange ein Gefäß offen bleibt, wird nämlich auch vom Fortschreiten der Atherosklerose bestimmt.
Chirurgische Maßnahmen bei der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit
Im Stadium des intermittierenden Hinkens (Claudicatio intermittens) wird in der Regel eine gefäßchirurgische Operation nicht erforderlich, es sei denn, es liegt eine hochgradige Beckenarterienverengung oder ein Beckenarterienverschluß vor, der mit der Ballon - Kathetertechnik nicht eröffnet werden konnte. Im Stadium III und IV, wenn also Ruheschmerzen vorliegen oder bereits eine Gangrän vorliegt, muß - wann immer Kathetermethoden nicht möglich sind - ein umgehender gefäßchirurgischer Versuch gemacht werden, die Strombahn wieder herzustellen.
Ausschälmethode (Thrombendarteriektomie) - TEA
Vor der Ära der Bypass - Operation wurde viel häufiger die Ausschälmethode eingesetzt, als heute. Dabei wird die verengte oder verschlossene Arterie längs eröffnet. Die arteriosklerotischen Massen werden mit der Gefäßinnenhaut (Intima) ausgeschält. Der erkrankte Anteil des Blutgefäßes wird also mit einer Oese einfach herausgeschält, der gesunde äußere Anteil bleibt noch bestehen. Der Organismus ist in der Lage, hier relativ bald, innerhalb von Wochen, eine neue glatte Zellschicht auszubilden, die dann teilweise die Funktion der Gefäßinnenhaut (Endothel) übernimmt.
Die Erfahrung hat gezeigt, daß die Ergebnisse der Endarterektomie - Ausschälmethode doch nicht so gut sind. Zu häufig kommt es zu postoperativen Gefäßverschlüssen. Die Methode wird nur noch in seltenen Fällen, z. B. bei kurzstreckigen Prozessen in der Beckenarterie oder im Bereich der so genannten Oberschenkelarterien - Gabel (Femoralisgabel) eingesetzt.
Bypass-Technik (Umgehungs-Operation)
Die Bypass-Chirurgie hat in den letzen Jahren so große Fortschritte gemacht, dass sogar auf kleinste Fußrückenarterien Umgehungskreisläufe angeschlossen und dadurch viele Amputationen vermieden werden. Bypässe werden zur Überbrückung verschlossener Gefäßabschnitte eingesetzt. Die beste Haltbarkeit und Funktion erzielen körpereigene Venen, die zuvor beispielsweise am Unterschenkel und Oberschenkel entnommen werden. Das häufigste verwendete Transplantat ist die Vena saphena magna, die große Rosenader.
Vielfach werden Kunststoffprothesen verwendet, besonders auch präparierte Schlagadern des Kalbes und Nabelschnurschlagadern des Menschen. Man ist aber grundsätzlich bemüht, möglichst körpereigenes Gewebe einzusetzen, da die Langzeitergebnisse hiermit am besten sind, wir sprechen von "autologem" Venenmaterial, also von einer Vene des eigenen Körpers.
Die Fibrinolysetherapie:
"Rohr frei für die Gefäße"
Es gibt heute Medikamente, die entstandene Blutgerinnsel und auch Gefäßverschlüsse wieder auflösen können. Es sind die so genannten Fibrinolytika oder Thrombolytika wie Streptokinase, Urokinase und t-PA. Ein Erfolg ist nur dann möglich, wenn das Blutgerinnsel noch aus viel frischem Thrombenmaterial besteht. Häufig findet dieses Verfahren Anwendung bei frischen Venenthrombosen, die Stunden bis Tage alt sind, später werden dann die Erfolgsaussichten geringer.
Auch im arteriellen Gefäßsystem können frische Gerinnsel, die sich auf vorhandene Kalkauflagerungen aufgepfropft haben, aufgelöst werden; dabei ist es aussichtsreicher einen Verschluss im Beckenbereich aufzulösen als am Unterschenkel. Auch bei Embolien, also bei verschleppten Gerinnseln, z.B. aus dem Herzen kann diese Therapie erfolgversprechend in den ersten 6 Wochen nach dem Auftreten der Beschwerden durchgeführt werden.
Diese Gerinnsel-Auflösungstherapie ist nicht ganz frei von Risiken. Es werden nicht nur Gerinnsel im Gefäßsystem aufgelöst, sondern jedes Gerinnsel, das kleine Verletzungen der Gefäße in den Tagen zuvor abgedichtet und verschlossen hat.
Lokale Lysetherapie (Katheterlyse)
Unter Katheterlyse verstehen wir eine Kombinationsbehandlung der Routine- Katheterbehandlung mit einer niedrig dosierten fibrinolytischen Therapie mit Urokinase oder rtPA. Der Vorteil der lokalen Lysetherapie liegt aus theoretischer Sicht in der Verhinderung von gefürchteten Blutungskomplikationen, die eine höher zu dosierende systemische Lysetherapie mit sich bringt. In Lokalanästhesie wird dabei der Katheter in der Regel über die Oberschenkelarterie an den Verschluß herangeführt. Über den liegenden Katheter wird dann das Lyse-Medikament in das Gerinnsel infiltriert, das damit langsam abgebaut wird.
Mit welchen Medikamenten kann die Schaufensterkrankheit behandelt werden?
Generell werden zwei wichtige Therapieziele bei der Behandlung der PAVK mit Claudicatio (Schaufensterkrankheit) unterschieden:
- 1. Senkung des kardiovaskulären Risikos, d.h. Senkung des Risikos einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall zu erleiden
- 2. Symptomatische Behandlung der Gehschmerzen und damit Verlängerung der Gehstrecke
Bei der Senkung des kardiovaskulären Risikos steht neben einer Raucherentwöhnung, vor allem die Behandlung von Begleiterkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck und des Fettstoffwechsels, sowie die Gabe von Blutverdünnern wie ASS und Clopidogrel im Vordergrund.
Für Medikamente bieten sich bei der PAVK verschiedenen Ansatzpunkte:
Behandlung einer eventuell vorhandenen Herzkrankheit
Die Pumpkraft des Herzens kann beeinträchtigt sein durch eine Herzleistungsschwäche(Herzinsuffizienz) und auch durch Herzrhythmusstörungen. Liegen solche Probleme vor, ist es zunächst ratsam die Herzkrankheit zu behandeln. Unter Umständen muß hierfür ein Herzspezialist (Kardiologe) zur Behandlung hinzugezogen werden.
Thromboseprophylaxe mittels Thrombozytenfunktionshemmer wie ASS oder gerinnungshemmende Antikoagulanzien
Die Blutplättchen (Thrombozyten) spielen bei der Entstehung und beim Fortschreiten des Arterioskleroseprozesses eine Schlüsselrolle. In der Regel bekommen Patienten mit einer PAVK von ihrem Hausarzt Azetylsalizylsäure in einer Dosierung von 100 mg täglich verordnet. Diese Therapie gilt als eine Langzeitbehandlung. ASS selbst führt allerdings nicht zu einer Verbesserung der schmerzfreien und maximalen Gehstrecke bei der Schaufensterkrankheit. Es ist aber gesichert, dass ASS das Fortschreiten der Gefäßverengung zum Verschluss oder die Ausdehnung eines Verschlusses auf eine weitere Etage des Gefäßsystems verhindert. Ein Standardmedikament ist heute Clopidogrel. Leider ist dieses sehr wirksame Medikament auch deutlich teurer als ASS-Präparate.
Die symptomatische Behandlung zielt dagegen unmittelbar auf die Beschwerden und hat somit einen direkten Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten. Hier wird im ersten Schritt der Behandlung eine sogenannte konservative Therapie empfohlen, die aus einer strukturierten Übungsbehandlung und einer Arzneimitteltherapie besteht.
Als besonders effektiv bei der medikamentösen Behandlung des Gehschmerzes hat sich der Wirkstoff Cilostazol (Pletal®)erwiesen. Die tägliche Gabe von 2 x 1 Tablette Cilostazol 100 mg führte in Studien zu einer deutlichen Verringerung des Gehschmerzes, verbunden mit einer signifikanten Verlängerung der schmerzfreien Gehstrecke und einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität. Aus diesem Grund wird Cilostazol in den aktuellen Leitlinien zur symptomatischen Behandlung der Schaufensterkrankheit auch als Arzneimitteltherapie der ersten Wahl empfohlen.
Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes
Die moderne medikamentöse Therapie wird mit sogenannten vasoaktiven Medikamenten durchgeführt. Dies sind Substanzen, die nicht nur die Gefäße erweitern sondern meist auch die Fließeigenschaften des Blutes verbessern. Die Mikrozirkulation in den kleinsten Blutgefäßen wird als die "Achillessehne der arteriellen Blutversorgung" angesehen. Neben der Verbesserung der Fließeigenschaften führen die meisten Medikamente noch zu einer Gefäßerweiterung.
Folgende Medikamente haben sich in kontrollierten klinischen Untersuchungen bei intermittierendem Hinken als wirksam erwiesen und sind zur symptomatischen Behandlung der Schaufensterkrankheit zugelassen:
Buflomedil, Naftidrofuryl, Pentoxifyllin
Prostaglandine
Ein neues Kapitel der medikamentösen Therapie der PAVK wurde durch die Einführung der Prostaglandine vor allem für die Behandlung von fortgeschrittenen Stadien der PAVK eröffnet.
Das einzige Prostaglandin-Präparat, das in Deutschland für die Therapie der PAVK im Handel ist, ist Prostaglandin E-1.
Wie wirken Prostaglandine?
- sie erweitern ausgeprägt die arteriellen Blutgefäße
- sie führen zu einer Verbesserung der Blutfließeigenschaften
- sie hemmen das Zusammenballen der roten Blutkörperchen und der Blutplättchen
- sie beeinflussen günstig die Gefässinnenhaut (Endothel)
Die Konsequenz ist eine gezieltere Bereitstellung von Sauerstoff und Blutzucker, sie führen zu einer Verbesserung des Stoffwechsels im durchblutungsgestörten Gewebe.
Erst wenn ein Patient nicht auf das Gehtraining und/oder die Arzneimitteltherapie anspricht, wird das nächste Entscheidungsniveau erreicht, bei dem eine sogenannte Revaskularisierung verschlossener Blutgefäße erwogen wird. Ausnahmen bilden hier Patienten bei denen der Verdacht auf einen Gefäßverschluss besteht, der sich im Bereich der Beckenarterien befindet. Hier kann eine Revaskularisierung erwogen werden, ohne dass zunächst eine breit angelegte konservative Therapie erfolgt.
Revaskularisierungen können entweder durch Kathetertechniken oder operativ erfolgen.
Schmerztherapie bei Ruheschmerzen und im Stadium IV
Bei Ruheschmerzen in fortgeschrittenen Stadien der arteriellen Verschlußkrankheit ist die Tieflagerung der unteren Extremitäten eine sehr hilfreiche Methode zur Steigerung der Durchblutung. Wichtig ist auch die Anlage eines Watteverbandes in der durchblutungsgestörten Extremität (Wattestiefel).
Weitere Informationen erhalten Sie unter
www.deutsche-gefaessliga.de